咳喘息




咳喘息は最近増えている病気です!

咳喘息(cough variant asthmaCVA)は、ゼーゼー、ヒューヒューや呼吸困難がなく、慢性に咳だけが続く病気です。咳喘息は正式な喘息ではありませんが、喘息の前の段階と考えられています。
原因はよくわかっていませんが、
最近、非常に増えている病気で、多くはかぜに続いておこります。かぜの後に3〜4週間以上咳が続いたら、この病気を考える必要があります。


咳喘息の特徴

1.  ほかに原因となる病気がないのにいつまでも咳だけが続く
2.  咳は数ヶ月から、ひどい場合は1年以上続くことがある
3.  かぜの後におこることが多い
4. . ゼーゼー、ヒューヒューや呼吸困難はない
5.  ほとんど痰はでない
6.  咳は夜間から明け方にかけてでることが多い
7.  冷たい空気やタバコの煙を吸うと咳き込みやすい
8.  会話、電話、運動などのときに咳き込みやすい
9.  かぜ薬や咳止めを飲んでも効かない
10.  吸入ステロイド薬が奏功(第一選択薬)
 気管支拡張薬が有効

その他の参考事項  胸部レントゲン検査で異常がない
 アレルギー素因のある人に多い
 女性に多い(男:女=1:2)
 再発を繰り返すこと多い
 一般的な呼吸機能検査正常
 好酸球性気道炎症が見られる
   ・呼気NO(一酸化窒素)濃度が高値
  ・喀痰中好酸球増加
 気道過敏性亢進

咳喘息特有な所見があるわけではないので診断が困難な場合もあります。
そのため、気管支拡張薬や吸入ステロイド薬が有効であることから咳喘息と診断する場合があります。
なお、咳喘息では気道過敏性の亢進を認めますが、軽症喘息患者よりも正常値に近いと言われています。
咳喘息は、喘鳴や呼吸困難がなく、痰を伴わない咳(乾性咳)が数週間以上続き、気管支拡張薬が有効であることが特徴ですが、気管支拡張薬でも症状が軽減しない場合もあります。
検査所見で、喀痰および血液中の好酸球の増多、血清IgE値の上昇が見られる場合があります。喀痰および血液中の好酸球の増多から、咳喘息でも喘息と同様に気道の炎症(好酸球を中心とした炎症)が起こっていると考えらていれます。
咳喘息は一般的に女性に多い傾向があります。
また、運動で咳が誘発されることもあります。


 

「咳嗽に関するガイドライン 第2版」における咳喘息の診断基準(日本呼吸器学会)

日本呼吸器学会では2005年9月に「咳嗽に関するガイドライン」を発表しましたが、2012年に「咳嗽に関するガイドライン 第2版」が発刊されました。この内容は医師向けのものですが、咳喘息の診断基準を以下にそのまま記載します。
診断基準について1版では「専門医レベルの特殊な検査を要する診断基準」と「非専門医レベルの特殊な検査を必要としない簡易診断基準」を設けていましたが、第2版ではより実地臨床で応用できるように、特殊な検査を要さない診断のみに統一されています。

なお、「咳嗽に関するガイドライン 第2版」では、3週間以内の咳を
急性咳嗽、3〜8週間の咳を遷延性咳嗽、8週間以上の咳を慢性咳嗽と分類しています。急性咳嗽の原因は多くの場合、感冒を含む気道の感染症による咳嗽であり、咳嗽の持続時間が長くなるにつれて感染症の頻度は低下し、慢性咳嗽においては感染症そのものが原因となることは少ない(感染症以外の原因による咳嗽が多い)と記載されています。言うまでもなく、咳喘息は感染症以外の原因による咳嗽になります。

なお、今回のガイドラインでは各疾患について、咳嗽診療の現場で直面する問題をクリ二カルクエスチョン(CQ)として提示し、これに対するエビデンス検索を行い、答えの形で推奨文(ステートメント)が記載されています。ここでは、クリ二カルクエスチョン(CQ)とステートメント)のみを表示します。

CQ 咳喘息とはどのような疾患か
CQ 咳喘息の臨床像の特徴は
CQ 咳喘息の病態は
CQ 咳喘息の確定診断はどのように行うか
CQ 咳喘息の治療の原則は

ステートメント
咳喘息は咳を唯一の症状とする喘息である.
咳喘息の咳は夜間から早朝に悪化しやすく、しばしば季節性を示す.
1.好酸球性気道炎症やりモデリングが見られる.
2.軽度の気道攣縮により咳が惹起される.
咳喘息の確定診断には気管支拡張薬の有効性を確認する.
咳喘息治療は中用量以上の吸入ステロイド薬を中心に開始し、長期継続する。


咳喘息の診断基準(下記の1〜2の全てを満たす)


1.  喘鳴を伴わない咳嗽が8週間(3週間)以上持続する
 聴診上もwheezeを認めない
2.  気管支拡張薬(β刺激薬またはテオフィリン製剤)が有効 
参考所見
1) 末梢血・喀痰好酸球増多、呼気NO濃度高知を認めることがある(特に後2者は有用)
2) 気道過敏性が亢進している
3) 咳症状にはしばしば季節性や日差があり、夜間〜早朝優位のことが多い。

以上が「咳嗽に関するガイドライン」における咳喘息の診断基準となりますが、私自身は咳の期間が3〜4週間以上であれば必ず咳喘息を考慮するようにしています。



治療

風邪薬、抗生物質、咳止めは効果がありません。
気管支拡張薬、吸入ステロイド薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬が有効ですが、確実な効果があるのは
吸入ステロイド薬第一選択薬となっていますす。
咳喘息は気管支拡張薬が有効なことが特徴ですが、気管支拡張薬で軽減しても消失する患者さんは少なく、吸入ステロイド薬を必要とする場合がほとんどです。
気管支拡張薬、吸入ステロイド薬でも効果が上がらない場合、また吸入ステロイド薬が使用できない場合、ロイコトリエン受容体拮抗薬を使用することもあります。
治療は症状の強さに基づいて決定する(「咳嗽に関するガイドライン 第2版」より)
軽症例
(症状が毎日ではない、日常生活や睡眠への妨げは週1回未満、夜間症状は週1回未満
中用量の吸入ステロイド薬単剤で加療。治療効果が乏しい場合は他の吸入ステロイド薬への変更により改善することが少なくない。場合によって高用量まで増量。
中等症以上

(症状が毎日ある、日常生活や睡眠が週1回以上妨げられる、夜間症状は週1回以上)
中〜高用量の吸入ステロイド薬、必要に応じて長時間作用性β刺激薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤を併用するが、前2者の有用性が高い。
悪化時の治療
短時間作用性吸入β刺激薬を頓用で使用しながら経口ステロイド薬を短期間併用する(ブレドにゾロン20-30mg/日を3〜7日間、最長14日間以内にとどめる)
難治例への対応
抗メディエーター薬(抗トロンボキサン薬など)が著効することがある。しばしば合併するGERD(胃食道逆流症)の治療も考慮する。
咳喘息で症状のひどい場合、短期間に限って経口ステロイド薬を使用する場合がありますが、ほとんどの場合、吸入ステロイド薬で改善が見られます。(咳喘息で長期にわたって経口ステロイド薬を使用することはありません)
咳喘息は喘息への移行を防ぐという観点から、早期に吸入ステロイド薬を使用して気道の炎症を抑えることが重要です。
咳喘息で吸入ステロイド薬をいつまで続けるのかということに関しては、まだ十分確立された意見はありません。患者さんの状況にもよりますが、私のところでは、症状が改善しても、最低1〜3ヶ月(できれば3ヶ月)は続けるように指示しています。いろいろ検討しましたが、1ヶ月だけ使用した患者さんの再発率はかなり高く、3ヶ月使用した患者さんの再発はかなり低いことが分かり、最近では「3ヶ月間」続けるように指示しています。しかしながら、咳症状が改善すると「治った」ということで、「1ヶ月目」で受診しなくなる患者さんがかなりあるのが現状で、再発して受診されることもしばしばです。
なお、患者さんによっては半年以上続ける必要がある場合もあります。
先般の中日新聞(2005.11.18:東京新聞)に木原病院の木原令夫先生が咳喘息について答えられていましたが、先生は「約3〜6ヶ月続けてもらう」と答えられております。続けられれば先生が仰られている期間が適切かと思います。
なお、「咳嗽に関するガイドライン 第2版」では治療開始し1〜2年後に吸入ステロイド薬を最低用量にしても無症状なら中止を考慮しても良いとしています。
喘息への移行を予防するために、吸入ステロイド薬を長期に使用する場合もしばしばあります。
咳喘息における吸入ステロイド薬の使用は「咳症状の治療」とともに「喘息への移行を予防する」と意味があります。



経過

多くは治療によって治りますが、一部で非常に治りにくい場合があります。
適切な治療をしないと
喘息に移行(約30%)することもあります。また、再発をくり返すこともあります。
なお、咳喘息とまったく同様の症状で、気管支拡張薬が効果のないものをアトピー咳嗽といいます。この場合、ヒスタミンH1拮抗薬(ザジテン、アゼプチン、ニポラジン、セルテクト、アレジオンなど)が有効と言われています(吸入ステロイド薬も有効です)また、アトピー咳嗽では喘息に移行することがないのが特徴です。
なお、アトピー咳嗽では気道の過敏性は認められず、喘息に移行することもないないと言われています。
咳喘息とアトピー咳嗽を一緒に考えると、症状が同じだけに混同しかねません。当院では咳喘息またはアトピー咳嗽と考えられた場合、最初から吸入ステロイド薬を積極的に使用しますので、あえて咳喘息とアトピー咳嗽を区別していません。
参考のため「咳嗽に関するガイドライン」におけるアトピー咳嗽の診断基準についても記載しておきます。

付1) アトピー咳嗽

アトピー咳嗽の診断基準「咳嗽に関するガイドライン」(日本呼吸器学会)

CQ アトピー咳嗽の病態は
CQ アトピー咳嗽の臨床像は
CQ アトピー咳嗽の診断法は
CQ アトピー咳嗽の治療法は
CQ アトピー咳嗽の予後は

ステートメント
アトピー咳嗽の病態は中枢気道を炎症の主座とし、気道壁表層の咳受容体感受性亢進を生理学的基本病態とした非喘息性好酸球性気道炎症である.
アトピー咳嗽の臨床像は咽喉頭の掻痒感を伴う乾性咳嗽を衆生とし、アトピー素因のある中年女性に多く、咳嗽発現の時間帯としては就寝時、深夜から早朝、起床時、早朝の順に多い.
アトピー咳嗽の診断は気管支拡張薬の無効性を確認して咳喘息を否定した上で、ヒスタミンH1受容体拮抗薬やステロイド薬の有効性を評価する診断的治療に基づいて診断する.
アトピー咳嗽の治療にはヒスタミンH1受容体拮抗薬やステロイド薬が有効である。
アトピー咳嗽は、一般に予後良好な疾患で喘息に移行することはない.しかし50%で再燃を認める.



アトピー咳嗽の診断基準(下記の1〜4のすべてを満たす)


1)  喘鳴や呼吸困難を伴わない乾性咳嗽が8週間(3週間)以上
 持続
2)  気管支拡張薬が無効
3)  アトピー素因を示唆する所見(注1)または誘発喀痰中好酸球
 増加の1つ以上を認める
4) . ヒスタミンH1受容体拮抗薬または/およびステロイド薬にて咳
 嗽発作が消失

注1: アトピー素因を示唆する所見:
(1)喘息以外のアレルギー疾患の既往あるいは合併
(2)末梢血好酸球増加
(3)血清IgE値の上昇
(4)特異的IgE陽性
(5)アレルゲン皮内テスト陽性





慢性に咳が続くとき考える必要のある病気
1.  咳喘息
2.  アトピー咳嗽
3.  かぜ症候群後咳嗽、慢性咽喉炎
4.  副鼻腔気管支症候群
5.  胃食道逆流
6.  薬剤(高血圧治療薬:ACE阻害薬)
7.  その他
  肺癌、気管支結核、慢性気管支炎、喘息など



日本で慢性咳嗽の3大疾患と言われるのは、咳喘息、アトピー性咳嗽、副鼻腔気管支症候群である。したがって副鼻腔気管支症候群について、「咳嗽に関するガイドライン」より記載する。


付2) 副鼻腔気管支症候群(SBS)

CQ SBSの定義と病態は
CQ 慢性咳嗽におけるSBSの頻度は高いのか
CQ SBSの診断に何が参考となるか
CQ SBSに対する第一選択薬として何を選ぶか
CQ SBSに対する治療の有効性の判断は
CQ SBSの併用薬は

ステートメント
SBSは、慢性・反復性の好中球性気道炎症を上気道と下気道に合併した病態と定義され、日本では慢性副鼻腔炎に慢性気管支炎*1、気管支拡張症、あるいはびまん性汎細気管支炎が合併した状態をいう.
SBSは日本における慢性咳嗽の3大疾患の1つであり、咳喘息、アトピー咳嗽に次いで多い.
SBSの診断には上気道と下気道における好中球性気道炎症を確認することが参考となる.
SBSに対する第一選択薬は14・15員環マクロライド系抗菌薬である.
SBSに対する治療の有効性の判断は、治療開始4〜8週後に鼻症状と呼吸器症状で行う.
SBSの併用薬としては、明確なエビデンスはないが、去痰薬であるL-カルボシステイン(ムコダイン)などが有効な場合がある。
*1 SBSの慢性気管支炎型であり、慢性副鼻腔炎を伴わない慢性気管支炎とは区別すべきである.



診断が難しい咳喘息
咳喘息は非常に多い病気ですが、その診断は大変むつかしく、特有な所見がないために治療によって診断する場合が多いというのが現状です。
すなわち、痰を伴わない咳(乾性咳)が数週間以上続き、気管支拡張薬または吸入ステロイド薬で効果があれば、まず咳喘息と言うことになります。
咳喘息は気管支拡張薬が有効と言うのが特徴ですが、私のところでは、吸入ステロイド薬で明らかな効果があれば咳喘息と診断するようにしています。
痰を伴わない咳が続く以外に、喘鳴があったり、呼吸困難があれば咳喘息ではなく、喘息と考えるべきだと思います。咳喘息が話題になっているということもあり、喘息であるのに咳喘息と診断しているケースは少なくありません。
咳喘息と考えがちな病気に副鼻腔炎(蓄膿)による副鼻腔気管支症候群がありますが、この場合は咳以外に、痰を伴うことが多く、後鼻漏(鼻汁がのどに垂れる)、鼻汁、咳払いなどの症状がしばしば見られます。したがって、副鼻腔炎が考えられる場合には耳鼻咽喉科医の診察が必要となります。
その他、慢性に咳が続く病気としては、かぜ症候群後咳嗽、慢性咽喉炎、慢性気管支炎、びまん性細気管支炎などの気管支病変、肺癌、気管支結核、薬剤、胃食道逆流(逆流性食道炎)などがあげられます。したがって、吸入ステロイド薬を使用しても効果がないときは、このような病気も考える必要があります。


増え続ける咳喘息
当院では喘息を中心に診療していますが、咳喘息で受診される患者さんの数が年々増加しており、最近では、咳喘息の初診の患者さんの数は喘息の初診の患者さんより多くなっているほどです。感覚的には若い女性に非常に多いような気がします。
咳喘息に対し当院では吸入ステロイド薬を積極的に使用していることもあり、患者さんの経過は非常に良好ですが、症状が改善するため患者さんが早めに治療を中断してしまうことが多く、
再発する患者さんをしばしば見受けます
ただ、吸入ステロイド薬を積極的に使用しているせいか、咳喘息から喘息に移行したという患者さんはほとんど経験していません。
とにかく、最近は「かぜをひいてから咳が止まらなくなった」という患者さんが非常に多いです。そして、
咳喘息の診断・治療の重要性を感じている毎日が続いています。
ただ、咳喘息では、咳以外に所見が乏しいため、非常に診断が難しく、苦慮するこがしばしばです。したがって、慢性に咳が続き、他の疾患が考えにくい場合、咳喘息と思われるということで治療をしております。そして、吸入ステロイド薬や気管支拡張薬で効果がない場合は、さらに、他の疾患がないか慎重に検討するようにしています。
最近、日本呼吸器学会から
「咳嗽に関するガイドライン」が発行されましたが、このガイドラインを見ると慢性咳嗽の患者さんでは、いろいろな疾患を考えらなければならず、その診断はなかなか難しいということを感じます。
咳喘息では、検査などで咳喘息と診断できるものがほとんどなく、「咳喘息と思われます」ということで治療に入らなければならない面があります。(2005.10.27)


咳喘息から喘息に移行して受診した患者さん
30代の女性の患者さんは平成15年4月に風邪にかかり咳が止まらなくなったため耳鼻科のA先生を受診したところ「アレルギー性の咳」と診断され抗アレルギー薬などの治療を受けました。しかし、症状改善せず内科のB先生を受診、そこでは「気管支炎」との診断され抗生剤などの治療を受けました。
いずれの治療でも改善せず、放置していたら時間とともに改善したそうです。
ところが、平成17年4月に風邪にかかりその後から夜間の咳が止まらなくなり、同年7月には喘鳴、呼吸困難も出現するようになり当院を受診しました。
この患者さんの場合、最初に耳鼻科を受診されたときに
「咳喘息」であったと考えられます。放置していて時間とともに改善したそうですが、このときに吸入ステロイド薬を一定期間使用しておくのがベストではなかったかと思われます。
咳喘息の患者さんがB先生のように「気管支炎」という診断をされることは良くあることで、抗生剤などの投与を受けますが、咳喘息であれば抗生剤等の治療はまったく効果がありません。
17年4月に再発されこの患者さんは、7月になって喘鳴、呼吸困難が出現するようになっており、咳喘息→いったん改善→咳喘息→喘息という経過をたどり、
咳喘息から喘息に移行したと考えられました。
すぐに、吸入ステロイド薬を投与したところ1週間後には喘鳴、呼吸困難、咳はいずれもまったく消失しています。
喘息発症後早期に受診され、吸入ステロイド薬をすぐに使用しましたので、この患者さんのの予後は非常に良いのではないかと考えています。
ちなみに、当院を受診した咳喘息の患者さんが、咳喘息移行したケースは皆無といっていいほどありません。おそらく、最初から吸入ステロイド薬を積極的に使用している結果だと思います。
咳喘息の診断は大変難しいですが3〜4週間以上咳が続き、とくに他の疾患が考えられないときは、
咳喘息を疑い、吸入ステロイド薬を積極的に使用することが重要ではないかと思います。(2005.12.4)


咳喘息は喘息に移行するのか?
当院の外来では咳喘息の患者さんが年々増え続けています。咳喘息は喘息の前段階あるいは亜型と言われ、吸入ステロイド薬が普及していなかった時代では30%が喘息に移行すると言われていましたが(吸入ステロイド薬が普及するようになっては15%前後のようです)、近頃、私自身は咳喘息と喘息は同じ病態でありながら違う病気で、咳喘息から喘息に移行した患者さんは最初から喘息であったのではないかという印象を持っています。そして、咳喘息はいつまでも咳喘息なのではないかと考えています。というのは、吸入ステロイド薬を積極的に使用していますが、咳喘息から喘息に移行したと思われる症例をほとんど経験していないからです。上に書いた患者さんも咳喘息から喘息に移行したのではなく、最初から喘息だったのではないかと思うようになりました。何年も咳喘息を再発している患者さんがいて、その都度、吸入ステロイド薬を2〜3ヶ月使用していますが、喘息に移行した患者さんは上に書いた患者さん以外ほとんどありません。咳喘息から喘息に移行したと思われる患者さんの大部分が、最初から咳優位型喘息だったのではないかと考えるようになりました。
これは、あくまで咳喘息を長く診療している私の経験からの印象で、
このように言われている専門家はいません
いずれにしても、咳優位型喘息であっても咳喘息であっても吸入ステロイド薬を積極的に使用することが重要だと思います。(2007.3.4)



咳喘息か喘息か?
最近、咳喘息が話題になっています。そのため、長引く咳では咳喘息と診断される患者さんが非常に多くなっています。軽症喘息で咳が主症状の場合、咳喘息との見分けが非常につきにくい場合があります。
咳喘息か喘息かは喘鳴、呼吸困難の有無で見分けます。喘鳴、呼吸困難があれば喘息となりますが、軽症喘息では咳だけのことが多く、診察を受ける昼間から夕方にかけては聴診器で喘鳴が聴こえないことが多いため咳喘息と診断されているケースは非常に多いようです。
私のところでは診察の際、強制呼出(吸って強く息を吐き出す)をしてもらって聴診器で丁寧に呼吸音を聞きますが、それで喘鳴(wheeze)が聴こえれば喘息ということになりますし、聴こえなければ咳喘息が考えられます。
そうした私の経験によれば、他の医院で咳喘息と診断された患者さんの半分は喘息でした。また、昼間は咳以外に症状がないけど、深夜や早朝に喘鳴症状があれば喘息ということになります。
喘息でも咳喘息で治療は吸入ステロイド薬を使用しますが、喘息は咳喘息より慎重かつ長期的に治療・観察する必要がありますので、やはり咳喘息か喘息かは見分けておく必要があります。(2011.10.28)
軽症喘息と咳喘息は見分けがつきにくい場合がありますので、以下にその比較をまとめました。(2011.10.28)

              軽症喘息と咳喘息の比較

軽症喘息 咳喘息
 主症状 咳・喘鳴・呼吸困難(軽度) 咳のみ
 喘鳴 あり〜なし なし
 wheeze(聴診) あり なし
 呼吸困難 有(軽度)〜なし なし
 喀痰 あり ほとんどなし
 呼吸機能 ほぼ正常 正常
 気道過敏性 亢進 亢進
 喀痰好酸球 増多 増多
 気管支拡張薬 有効 有効
 吸入ステロイド薬 極めて有効 極めて有効
 備考 重症化することあり 喘息に移行することあり
※強制呼出時の呼気終末での喘鳴の有無が重要!


長引く咳の原因は胃食道逆流症だった!
2,年ほど前から食中、食後に咳が続いていて、その後、起床前後にも頻繁に咳が出るようになったという65歳の男性が受診されました。呼吸機能は正常で喘鳴なしということで咳喘息として、吸入ステロイド薬(アズマネックス)で治療したところ、咳はかなり改善されました。しかし、食中、食後の咳は続いており胃食道逆流症(逆流性食道炎:GERD)を考慮してプロトンポンプインヒビター(PPT)のオメプラ―ルを投与したところさらに改善しました。アズマネックスを中止すると咳はやや悪化、オメプラ―ル中止するとかなり悪化、ということで病院の消化器科で精密検査をしてもらったところ、胃食道逆流症(逆流性食道炎:GERD)と診断され、オメプラ―ルを服用を継続していたら咳は全く出なくなり、アズマネックスを中止しても咳は悪化しませんでした。以後、オメプラ―ルのみで咳は全く出ていません。
この患者さんの場合、長引く咳の原因は、
胃食道逆流症(逆流性食道炎:GERD)だったというわけです。PPTを服用してしばらくは十分な効果が出ませんでしたが、継続して使用するうちに改善してきたと思われます。
最終診断は、胃食道逆流症で咳喘息ではなかったことになります。長引く咳の診断はこのようにこともあり、
治療的診断になることが多いというのが現状です。(2011.10.28)


長引く咳は喘息ではなく副鼻腔気管支症候群だった!
20代の女性が風邪の後、1ヶ月以上咳が続いたのである病院を受診されました。症状は咳と少しの痰だけで、喘鳴や呼吸困難はありませんでした。その病院で肺機能検査を受けたところ、気道可逆性試験で所見があり、喘息と診断され、吸入ステロイド薬と長時間作用性β2刺激薬の配合剤アドエアディスカス500×2回/日とロイコトリエン受容体拮抗薬のシングレアを処方されました。しかし、症状が3週間たっても全く改善しないため当院を受診されました。
呼吸音は全く異常ありませんでしたが、痰を伴う咳であることがわかり、鼻腔や咽頭は発赤・腫脹が認められ、副鼻腔気管支症候群と考えて、アドエアディスカスは中止してマクロライド系の抗生物質のアジスロマイシン(ジスロマック)と去痰剤(ムコダイン)を投与、1週間後には咳はほとんど消失していました。
最終診断は副鼻腔気管支症候群で、喘息ではありませんでした。長引く咳で痰を伴う場合は副鼻腔気管支症候群を考えておく必要があります。結局この患者さんも治療的診断になりましたが、長引く咳(慢性咳嗽)の診断は治療的診断になることが多いというのが現状です。(2011.10.28)

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